開業医による鼠径ヘルニアの病歴聴取

# 入院時病歴・現病歴聴取（開腹鼠径ヘルニア修復術） ## 1. 患者基本情報 - 患者ID: [患者ID] - 氏名: [患者氏名] - 年齢: [年齢]歳 - 性別: 男性 / 女性 - 身長: [身長]cm - 体重: [体重]kg - BMI: [BMI] - 既往存続疾患（併存症）: [併存症] ## 2. 主訴（Chief Complaint） 「[鼠径部の腫瘤・膨隆]」＋「[疼痛・不快感]」と表現される。 ## 3. 現病歴（History of Present Illness） - **発症時期**: [発症時期]頃より、特に記載 - **誘因**: 重労働、咳、排便時いきみ、長時間立位などの腹圧上昇エピソードで出現 - **部位**: 右下腹部（右鼠径部）→ 左鼠径部（両側の場合は両側、再発の場合は再発部位） - **性状・サイズ**: 可逆性に膨隆する腫瘤、咳嗽や腹圧にて増大、平臥位にて整復可能 - **経時的変化**: 立位で顕著となり、臥床で消失する。増大傾向を認める - **疼痛**: 鼠径部の鈍痛、違和感、疼痛の種類（鈍痛、切風痛）を明記 - **消化器系症状**: 食欲不振、恶心嘔吐、腹胀、便秘、腸閉塞症状（悪性がないか確認） - **出産・妊娠歴**: 妊娠歴（女性）: [経妊産婦、経産婦妊婦、出産期間] - **労働・物理的負荷**: 立ち仕事、重量挙げ、排尿困難（前立腺肥大查出）の有無 ### 問診項目（治療に関する評価） - 脊柱造成、前立腺肥大によるchronic cough、便秘、中風、糖尿病環、既往腹部手術による手術既往、喫煙 - 吸入: 酸化窒素（一般化窒素）の既往ありますか - 手術時局麻（若年・高齢、合併症既往）の適応評価 ## 4. 身体的所見（動機的所見） - **全身所見**: 心・肺機能、血圧、脈搏、末梢酸素飽和度、体温等を記録 - **鼠径部視診**: 視診（立位）にて、片側（両側）の観察（腫大は「可複塊」とも呼ばれる） - **触診（インツナルの恥骨発作を確認）**: - 指で陰嚢経由（男性）増疝発覚、精巣上体や精索の捻転による陰嚢の状態確認 - 増内・吸水で透亮（light test） - **咳嗽・いきみ時**: 咳---------をかけば咳柄部（径部顆部誘発）認められる - **方法上の増強**: 医師の指で鎮静させ、増大（・咳嗽）時のせあまり変化を推測 - **鼠径管拡張**: 外鼠径輪の2指圧 - **ヘルニア門を打診**: 二指法にてヘルニア門の広さ、ヘルニア内容typeの簡易判定 - （鑑別）精管、精索、精巣挙筋の緊張状態、精細隆起（リンパ節）、ガュー症候群（嵌頓症）の観察。 ## 5. 既往歴 & 内服歴 - 喘息、COPD、気管支喘息、アストラゼネカ（―）、COPD用各種吸入薬の状況を詳細聴取 - 高血圧、糖尿病、心疾患、腎・肝疾患、脳梗塞後遺症などの有無 - 長期ステロイドの既往ありか（結合組織の脆弱性） - 服薬: 抗血小板薬（アスピリン、クロピドグレル、[薬名-x]）、抗凝固薬（ワーファリン、ドアピキサバン[[リクシアナ]）、疼痛管理、降圧薬等を一括記録 - **アレルギー**: [なし / ペニシリン系（[薬名]） / セフェム系 / 造影剤 / その他] ## 6. 家族歴 - 鼠径ヘルニア、結腸がん、胃がん、乳がん・卵巣がんなどの既往症 - Ehlers-Danlos症候群や結合組織病等の遺伝性疾患の有無 ## 7. 社会歴・生活歴 - 喫煙: 喫煙指数（Brinkman index）: [本数] × [年数] = [X] 本/年 - 飲酒: 酒類（ビール、焼酎、ワイン等): - 見た目類型に関する: 飲酒頻度8回/週、グラス数 - 職業: 肉体労働、重い物を持つことが多いか（介護者・運転手等） - 排泄排便: 便秘を伴っている（要受診）・排尿困難（前立腺肥大・薬剤）に関する評価 ## 8. 系統的レビュー（Review of Systems） - 全身性: 発熱、体重（変化）、悪熱、疲労感 - 呼吸器: 咳、痰、息切れ（常時か）、就寝時の呼吸停止 - 循環器: 胸痛、動悸、転落（か） - 腹部: 腹部の張り、食欲、吐気、便通、排ガス、発熱 - 泌尿器: 尿閉、残尿、痛み - 皮膚: 血動、腫瘍、皮膚病 - 心理: 不安が組織があるという状態か ## 10. アーツReviewed（クリニカルチェック） **鼠径ヘルニア診断の確認要素**: - 症状が（1）腹圧増加（2）姿勢（3）経時、で生じている - 物理に片側性の腫瘤を手で環状的に戻す（用手的）. 在下記 **手術計画の確認**: 待機的OPEN-Rives法（自鼠径法）を選択し、ただし重症併存症（心不全・透析）なら腹腔鏡法 GO / NO、GO判定状況、許可を得て設定（「インフォームド・コンセント」が必要） --- **以上をもとに情報を**、別紙・[EHR]（電子カルテ）に記録して記載する。