医生对开放性腹股沟疝的病史采集

作为医生，生成一份关于开放性腹股沟疝的完美病史采集记录： **主诉：** 右侧腹股沟区可复性肿块伴疼痛3个月。 **现病史：** 患者于3个月前无明显诱因发现右侧腹股沟区出现一肿块，大小约3×2cm，呈椭圆形，站立、咳嗽或用力时明显突出，平卧后肿块可自行消失。肿块局部有轻度坠胀感及隐痛，无恶心、呕吐、腹胀、便秘等不适。近1个月来，肿块逐渐增大，疼痛感略有加重，但未影响日常活动。患者否认外伤史，否认剧烈运动史。发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。 **既往史：** 患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病、慢性咳嗽、前列腺增生等病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术史、输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史按计划完成。 **个人史：** 吸烟史20年，每日约10支，未戒烟。饮酒史10年，每日约2两白酒。无特殊不良嗜好。 **家族史：** 家族中无疝病、肿瘤等遗传性疾病史。 **体格检查：** 生命体征平稳，T 36.5℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。神志清楚，查体合作。心肺听诊未见异常。腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张。右侧腹股沟区可见一约3×2cm肿块，质软，边界清，无压痛，咳嗽冲击感阳性，平卧后肿块可还纳，还纳后压迫内环口，嘱患者站立并咳嗽，肿块不再突出。左侧腹股沟区及阴囊未见异常。 **辅助检查：** 血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、心电图均未见明显异常。腹部B超提示右侧腹股沟区可见肠管回声，符合腹股沟疝表现。 **初步诊断：** 右侧腹股沟斜疝（可复性）。 **鉴别诊断：** 需与腹股沟直疝、股疝、精索鞘膜积液、睾丸肿瘤等相鉴别。 **治疗计划：** 建议择期行右侧腹股沟疝无张力修补术（开放性手术）。术前需戒烟、控制体重，并评估心肺功能。术后预防感染，指导患者避免增加腹压的活动，定期随访。 **随访计划：** 术后1个月、3个月、6个月门诊复查，观察有无复发、切口感染、慢性疼痛等并发症。